系

班级

入党

时间

现任职务

主 要 事 迹

（可另附页）

主要事迹

呈报单位党组织意见

                                                （盖章）

                                            年   月   日

机关党委审核意见

                                             （盖章）                                              

                                             年   月   日

党委审批意见

                                              （盖章）                                             

                                              年   月   日